В Гибралтар от 19-ти век оцелелите от смъртоносен вирус използваха „преминаване на треска“, за да докажат своя имунитет

Трябва ли отговорът на историческите здравни служители на огнища на жълта треска на Иберийския полуостров да служи като модел за съвременни стратегии за управление на пандемията?

Бригит Кац

кореспондент

22 октомври 2021 г Оцелелите получиха „пропуски за треска“, които удостоверяват техния имунитет, позволявайки им повишена свобода на движение в момент, когато значителна част от населението е държано под строга карантина. Фото илюстрация от Мейлан Соли / Снимки чрез Wikimedia Commons, с любезното съдействие на Лорънс Сочук и Лиан Трип

През август 1804 г. магазинер на име Санто влиза през портите на Гибралтар , без да знае, че през кръвта му тече пагубен вирус. Беше направил пътуване до съседна Испания, където, изглежда, кожата му беше убодена от комар, носител на жълта треска. В рамките на един ден след завръщането си Санто се разболява – първата документирана жертва в Гибралтар на болест, която ще нанесе опустошение в средиземноморския град-крепост през първите години на 19-ти век.

В рамките на само четири месеца през 1804 г. жълтата треска отне живота на повече от 2200 души в Гибралтар, приблизително една четвърт от постоянните жители и военния персонал, който живее в крепостта. Тази епидемия беше последвана от четири други, разпалвайки повтарящи се пристъпи на страх и отчаяние. Отново и отново жителите наблюдаваха как техните близки и съседи се поддават на заболяване, което в най-тежките си форми причинява тревожен набор от симптоми: жълтеница — пожълтяване на кожата и очите, което дава името на вируса; черно повръщане; кървене от очите, носа и устата. Здравните служители се опитаха да елиминират болестта, но не разбраха как се предава жълтата треска. Едва в началото на 20-ти век се разкрива, че комарът Aedes aegypti евектор на жълта треска , безшумно предаващ вируса, докато прелита от човек на човек, изсмуквайки храната си.

Илюстрация, показваща развитието на жълта треска при пациент в Кадис, Испания, през 1819 Wellcome Collection чрез Wikimedia Commons под CC BY 4.0

Но властите бързо осъзнаха една важна истина: хората, които се заразяват с жълта треска и оцелеят, не са уязвими към последващи инфекции. Днес тази концепция е известна като имунитет ; през 19 век се използва терминът „неотговорност”. До петата епидемия в Гибралтар през 1828 г. е въведена иновативна мярка за настаняване на тези със защита срещу жълта треска. На оцелелите са били предоставени „ пропуски за треска “, които удостоверяват тяхната неотговорност, позволявайки им повишена свобода на движение в момент, когато значителна част от населението е държано под строга карантина.

Тази концепция резонира днес, докато страните преминават през пандемията Covid-19 и се борят с предизвикателствата за облекчаване на ограниченията за блокиране, докато вирусът продължава да мутира, заразява и се разпространява . Като част от плановете си за повторно отваряне, някои правителства и фирми са наложили „ паспорти за ваксини “ – документи, цифрови или хартиени, които доказват статуса на ваксинация – за да гарантират, че само тези с висока степен на защита срещу Covid-19 могат да преминават границите и достъп до определени обществени места , като ресторанти, киносалони и места за концерти.

Документи, свидетелстващи за доброто здраве на индивида, отдавна се използват по време на бурно заболяване. Още през 15-ти век пътниците са можели да носят „ здравни пропуски “, удостоверяващи, че идват от място, свободно от чума. Според скорошна статия, публикувана в списание BMJ Global Health , обаче, най-ранните доказателства за паспорти, показващи, че притежателят им е имунизиран срещу болест, идват от Гибралтар преди 200 години. 

„Притежаването на този паспорт ви даде свободата... да можете да правите нещо, което е почти нормално, а това е да се движите донякъде свободно“, казва съавторът на изследването Лари Савчук , антрополог от университета в Торонто Скарбъро, чието изследване се фокусира върху здравето на населението на Гибралтар и Малтийските острови.

Пропуск за жълта треска от 1828 г. за 14-годишната Анна С любезното съдействие на Лорънс Савчук и Лиан Трип

Разположен в южния край на Иберийския полуостров, Гибралтар е малка ивица земя, доминирана от извисяващ се нос - прочутата Гибралтарска скала. В продължение на стотици години тази територия е била желана от различни нации заради стратегическото си местоположение до Гибралтарския проток, единствения път към Средиземно море през Атлантическия океан. Гибралтар е окупиран от маврите през осми век н.е.; заловен от испанските войски през 1462 г.; и взет от британците през 1704 г., по време на Войната за испанското наследство .

Когато жълтата треска за първи път удари в началото на 1800-те години, „Скалата“, както Гибралтар е известен разговорно, е бил строго охраняван гарнизонен град под абсолютната власт на британски военен губернатор. Жителите са живели в стените на внушителна крепост, която е била построена, модифицирана, повредена и ремонтирана през вековете на бурна история. Полицията наблюдава населението, а портите на града са постоянно охранявани от войници. Изискваха се разрешения за излизане и влизане в тези порти, които се отваряха при разсъмване и затваряха привечер. 

„При този вид система гражданинът нямаше абсолютно никакви права“, казва съавторът на изследването Лиан Трип , антрополог от Университета на Северна Британска Колумбия, който изучава здравето и болестите в Средиземно море през 19-ти и 20-ти век. "Те трябваше да направят всичко необходимо, за да служат на крепостта."

Въпреки ограничителния характер на живота на Скалата, Гибралтар беше важен търговски център и пулсиращ, пренаселен, космополитен град. Хора от Италия, Испания, Мароко, Англия и други различни места се стичаха в Гибралтар, привлечени от свободното му пристанище и обещанието за целогодишна заетост, която не можеше да се намери в близкия юг на Испания, където работните места обикновено бяха сезонни .

Карта на Гибралтар от 1803 г. Обществено достояние чрез Wikimedia Commons

Вирусът, който щеше да порази крепостта, вероятно произхожда от тропическите гори на Африка, проправяйки си път към западното полукълбо чрез кораби, превозващи поробени хора през 17-ти век. Жълтата треска в крайна сметка се разпространи в Европа, вероятно ще се вози  на търговски кораби, идващи от Америка. A 1730 епидемия в Кадис, Испания , убити 2200 души и е последван от взривове на френски и британски пристанища. Жълтата треска може да е била въведена в Гибралтар през 1804 г. от някой, идващ от Испания - може би Санто или друг пътник, който е избягал от вниманието на медицинските власти. Когато проби стените на крепостта, вирусът намери перфектна буря от условия, които му позволиха да се размножи до опустошителен ефект.

Колонията беше известна като пренаселена. Неговите жители, много от тях обеднели, се струпаха в крепостта, живеейки във „вътрешни дворове“ или сгради с множество наематели, които споделяха отворена обща част. „Ще имате стая с десет души в нея и те ще спят в тази стая и са разделени на около два инча“, казва Савчук. За комарите Aedes aegypti , които не летят на особено дълги разстояния , тези гъсти градски условия обслужваха лесна трапезария от човешки гостоприемници. Късните летни горещини и влажност също осигуряват идеални температури за процъфтяване на насекомите, а изобилният запас от стояща вода предлага много места за размножаване; няма извори или реки преминават през Гибралтар, така че жителите разчитаха на валежите за питейна вода, която събираха в кофи и кани.

Повечето хора в Гибралтар не са имали преди това излагане на жълта треска и следователно нямат имунитет срещу нея. Вирусът обикновено причинява леки грипоподобни симптоми , но някои пациенти, които изглежда се възстановяват, влизат в токсична втора фаза, която убива до 50 процента от пациентите. В Гибралтар мъртвите се натрупват толкова бързо, че ковчези могат да бъдат произведени достатъчно бързо само за едно от всеки четири тела . Труповете бяха натрупани на колички, които се движеха из града, напомняйки на живите, че са заобиколени от смърт. Но количките не издържаха. Един дневник от отчетите за периода млада жена „изхвърля мъртвия си баща през прозореца на стаята“, може би знаейки, че тялото му вероятно няма да бъде прибрано скоро.

Пропуск за жълта треска от 1828 г. за 17-годишния Хуан С любезното съдействие на Лорънс Сочук и Лиан Трип

Епидемията забави фаталния си поход през Гибралтар, след като настъпи студено време и кръвосмучещите вектори на жълтата треска умряха. Местните власти, които бяха заслепени от вируса, създадоха Борд за обществено здраве и бяха готови да действат, когато избухна по-малка серия от епидемии през 1810, 1813 и 1814 г. 

Една значителна мярка включваше създаването на карантинен лагер на провлака между Гибралтар и Испания, област, известна като Неутралната земя . Сайтът е създаден през 1810 г., бързо и тайно. В глухата нощ властите потропаха по вратите на домакинствата, засегнати от жълта треска, и насила ескортираха болните до Неутралната земя. Те останаха там, изолирани в палатки и наблюдавани от охрана, докато епидемията отшуми.

По-късно, през 1814 г., кохорта от цивилни доброволци е привлечена, за да следят здравето на населението. Всеки ден доброволците ходеха от врата до врата в крепостта, отбелязвайки болните и тези, които остават уязвими към вируса. Тези наблюдатели са регистрирали пренаселеност и нечистота и са поливали с вар и гореща вода домове, засегнати от жълта треска. 

Някои от тези протоколи бяха доста иновативни. Трип отбелязва, например, че практиката на провеждане на проучвания от врата до врата по време на кризи в общественото здраве обикновено се свързва с Джон Сноу, лекар, който начертава случаите на холера в Лондон в средата на 1850-те години, почти три десетилетия след последната епидемия от жълта треска в Гибралтар. И все пак властите на Скалата основаваха своите стратегии за управление на две неправилни теории за предаване на жълта треска: те вярваха, че болестта се разпространява директно от човек на човек или че се разпространява чрез мръсен въздух, излъчван от гниеща мръсотия. До голяма степен е случайно, че след първата епидемия през 1804 г. Гибралтар успява да избегне втора тежка епидемия за близо 25 години. Фактори като обилните валежи, които са били използвани за охлаждане на трескави тела, може да са направили повече за смекчаване на смъртните случаи от жълта треска, отколкото карантините или усилията за саниране, според Савчук.

Карта на неутралната земя, където пациентите с жълта треска - и по-късно тези, които са податливи на жълта треска - бяха поставени под карантина С любезното съдействие на Лорънс Сочук и Лиан Трип

Въпреки най-добрите усилия на властите, жълтата треска се завръща в крепостта през есента на 1828 г. с вирулентност, която напомня за първата епидемия, в крайна сметка убивайки повече от 1600 души. Докато кризата бушуваше, здравните служители решиха да променят един от ключовите си протоколи за управление. Вместо да поставят под карантина болните в Неутралната земя, те наредиха на всички, които не са били заразени с вируса, незабавно да се преместят в лагера, заедно с останалите им домакинства. 

Учените не могат категорично да кажат защо е направена тази промяна в политиката, но тя изисква „страшно“ ниво на проследяване на контакти , пишат Sawchuk и Tripp в своя документ. Властите разчитаха на щателни проучвания от къща до къща, за да идентифицират и отделят хората без имунитет от онези, които са оцелели от минали епидемии. Мярката вероятно е била животоспасяваща по причини, които служителите не биха разбрали. За разлика от гъсто концентрирания град, Неутралната земя не беше пълна с бъчви със стояща вода, където можеха да се размножават комари. Ветровото време на провлака също държеше насекомите.

Не всички от 4000 души, преместени в лагера, се нуждаеха от тази защита. Някои са оцелели от предишни епидемии, но са били откарани на неутралната земя, защото са живели в едно домакинство като индивид, който никога не е бил болен. Неутралното място не беше особено приятно място: „Живеете в палатка или навес“, казва Савчук. „Няма как да избягаш, че всички те гледат, чуват точно какво говориш. В продължение на четири месеца... това ще ме побърка малко.” Животът в лагера би бил ужасно скучен, добавя той. Тези, поставени под карантина на мястото, бяха държани от работата си, от приятелите си, от суматохата на града - докато властите не започнаха да издават пропуски, които позволяваха на оцелелите от жълта треска да пътуват и да излизат от лагера и дори да пребивават в града.

Известно е, че днес са оцелели само два такива преминавания на треска. Помещавани в Националния музей на Гибралтар , те са отпечатани на малки квадратчета от пожълтяла хартия, с празни места, където лекарят може да попълни името, възрастта и религиозната принадлежност на пациента. Документите принадлежаха на двойка тийнейджъри, Хуан и Анна; фамилното им име е трудно за дешифриране, но вероятно са били братя и сестри. Хуан беше на 17, а Ана на 14 по време на последното избухване на жълтата треска в Гибралтар. Подписът на лекар удостоверява, че всеки е „преминал настоящата епидемична треска“.

Илюстрация от 1878 г. на войници, завръщащи се от Куба, които са фумигирани, за да се предпазят от жълта треска Обществено достояние чрез Wikimedia Commons

Експертите не знаят колко пропуска за треска са издадени през 1828 г., но фактът, че документите са стандартизирани и отпечатани, предполага, че е имало „много от тях“, казва Трип. Облекчението, което дойде с получаването на един от тези пропуски, особено като се има предвид, че на жителите не беше предоставен лукса да поставят под карантина в собствените си домове, трябва да е осезаемо. „[Треската преминава] ви даде свободата да избягате от монотонността на живот в този лагер“, казва Савчук.

Съвременните паспорти за ваксини са сравнима мярка, предназначена да облекчи ограниченията за тези със защита срещу Covid-19. Но казусът от Гибралтар не дава лесни отговори на трънливите въпроси, повдигнати от системата за паспорти на ваксините. В крайна сметка Гибралтар от 19-ти век очевидно не е бил свободна държава. Още преди избухването на епидемиите движението на гражданите беше контролирано чрез разрешителни за влизане и излизане от крепостта. Преминаването на треска може да изглеждаше като обичайна работа за жителите на гарнизонния град.

Днес, за разлика от тях, паспортите за ваксини предизвикаха значително извиване на ръцете сред етиците, политиците и гражданите. Поддръжниците твърдят , че документите позволяват на хората безопасно да се върнат към събирането на закрито, което идва с много ползи, като събиране на семейства и съживяване на глобалната икономика . Но добросъвестните критици изразиха опасения, че паспортите нарушават гражданските свободи и отварят вратата за „ смразяващи “ нахлувания в личния живот и наблюдението .

Много от основните стратегии за смекчаване, които въведохме, съществуват от стотици години.

Друг страх е, че паспортите за ваксини влошават съществуващите неравенства както в отделните държави, така и на глобално ниво. Изискването на такива документи за международни пътувания „ограничава [и] свободата на хората в страните с ниски и средни доходи, защото те имат най-малък достъп до ваксини“, казва Нанси С. Джекър , експерт по биоетика и хуманитарни науки във Вашингтонския университет Факултет по медицина, който е автор на скорошна статия за паспортите на ваксините и здравните различия. Тя добавя, че вътрешните паспорти за ваксини също са проблематични, защото имат „несправедливо и непропорционално въздействие“ върху сегменти от населението, които не винаги имат равен достъп до ваксини срещу Covid, като групи с ниски доходи и расови и етнически малцинства.

Джекър не се противопоставя широко на идеята за здравна карта; за вътрешни пътувания тя подкрепя „гъвкава“ система, която позволява на хората да показват доказателство за ваксинация, минала инфекция с Covid или скорошен отрицателен тест. „В моята област се набляга много на това понятие за зачитане на индивидуалната автономия“, казва тя. „И това наистина не е стойността, от която се нуждаем в момента като самостоятелно. Трябва да го балансираме с други ценности като общественото здраве.

Длъжностните лица в Гибралтар от 19-ти век не биха били особено загрижени за постигането на този баланс и и Савчук, и Трип признават, че колонията е несъвършен модел за съвременните стратегии за управление на пандемията. „Беше различно време“, казва Савчук, „друга болест“. Но изследователите смятат, че е важно да се разсъждават върху историческите епидемии в Гибралтар, които показват, че ключови преживявания по време на кризи в общественото здравеопазване се повтарят през вековете. 

„Много от основните стратегии за смекчаване, които въведохме, съществуват от стотици години“, казва Трип, цитирайки примерите за карантини и здравни паспорти. „Идеята за имунитет е съществувала още преди да разберем как се предават болестите. Така че, когато говорим за безпрецедентни времена, [днес] наистина не е толкова безпрецедентно.”