Расови и етнически различия при свръхсмъртните случаи по време на пандемията COVID-19, март до декември 2020 г.

От  VT редактори  - 18 октомври 2021 г

https://www.veteranstoday.com/2021/10/18/racial-and-ethnic-disparities-in-excess-deaths-during-the-covid-19-pandemic-march-to-december-2020/

  Д -р Мередит С. Шийлс, MHS

,

Аника Т. Хаке, MPH

,

Д -р Емили А. Хаозус, RN

,  ...  Вижте всички автори 

Информация за автора, статията и разкриването

https://doi.org/10.7326/M21-2134 Подходящ за CME Point-of-Care

• • РЕЗЮМЕ
  • - МЕТОДИ
  • - РЕЗУЛТАТИ
  • - ДИСКУСИЯ
  • КОМЕНТАРИ
•  

ВИЗУАЛЕН АБСТРАКТ

Резюме PDF Инструменти Дял

Резюме

Заден план:

Въпреки че расовите/етническите различия в смъртността от COVID-19 в САЩ са поразителни, фокусирането само върху смъртните случаи от COVID-19 може да подцени истинския ефект от пандемията върху различията. Изчисленията за прекомерна смърт включват пряко и косвено смъртни случаи, причинени от COVID-19.

Обективен:

Да се ​​изчисли излишната смъртност на САЩ по расова/етническа група.

Дизайн:

Проучване за наблюдение.

Настройка:

Съединени щати.

Участници:

Всички десетници.

Измервания:

Излишните смъртни случаи и свръхсмъртните случаи на 100 000 души от март до декември 2020 г. бяха оценени по раса/етническа принадлежност, пол, възрастова група и причина за смъртта, като се използват временни данни от акта за смърт от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) и преброяването на САЩ Оценки на населението на бюрото.

Резултати:

Приблизително 2,88 милиона смъртни случая са настъпили между март и декември 2020 г. В сравнение с броя на очакваните смъртни случаи, базирани на данните за 2019 г., през този период са настъпили 477 200 свръхсмъртни случаи, като 74% се дължат на COVID-19. Стандартизираната свръхсмъртност на 100 000 души сред чернокожите, индианците/коренните жители на Аляска (AI/AN) и латиноамериканските мъже и жени са повече от два пъти по-високи от тези при белите и азиатските мъже и жени. Излишните смъртни случаи без COVID-19 също засягат непропорционално чернокожите, AI/AN и латиноамериканците. В сравнение с белите мъже и жени, свръхсмъртните случаи без COVID-19 на 100 000 души са били 2 до 4 пъти по-високи при чернокожите, AI/AN и латиноамериканските мъже и жени, включително смъртни случаи поради диабет, сърдечни заболявания, мозъчно-съдови заболявания и Болест на Алцхаймер

Ограничения:

Пълнота и наличност на временни данни на CDC; няма оценки за прецизност около резултатите.

Заключение:

Имаше дълбоки расови/етнически различия в прекомерната смъртност в САЩ през 2020 г. по време на пандемията COVID-19, което доведе до бързо нарастване на расовите/етническите различия в смъртността от всички причини между 2019 и 2020 г.

Първичен източник на финансиране:

Национална програма за вътрешни изследвания на здравните институти.

В Съединените щати тежките последици от COVID-19, включително хоспитализации и смъртни случаи, засегнаха непропорционално индианците/местните жители на Аляска (AI/AN), чернокожите и латиноамериканците ( 1 ,  2 ). Въпреки че расовите/етническите различия в смъртността от COVID-19 са дълбоки, фокусирането само върху смъртните случаи от COVID-19 може да подцени степента на расови/етнически различия, предизвикани от пандемията. Излишните смъртни случаи, дължащи се на COVID-19, са оценени чрез сравняване на броя на смъртните случаи, настъпили през 2020 г., с тези в предходните години, отразяващи смъртността както от диагностициран, така и от недиагностициран COVID-19, и от индиректно причинени от COVID-19 ( 3–6 ). През март до август 2020 г. 20% от излишните смъртни случаи се дължат на причини, които не са COVID-19 ( 5). Сравненията на свръхсмъртните случаи сред расовите/етническите групи осигуряват по -пълна оценка на расовите/етническите различия в смъртността по време на пандемията.

В настоящия анализ използвахме временни данни от акта за смърт от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) и прогнози за населението от Бюрото за преброяване на населението на САЩ за март до декември 2020 г., за да изчислим броя на излишните смъртни случаи и смъртните случаи на 100 000 лица по раса/етнос, пол, възрастова група, месец и причина за смъртта. Излишните смъртни случаи се изчисляват като броя на наблюдаваните смъртни случаи през 2020 г. минус броя на очакваните смъртни случаи през 2020 г., ако смъртните случаи, разделени на броя на населението, са същите като през 2019 г. Също така, ние оценихме ефекта от пандемията върху различията в стандартизираната за възрастта смъртност в 2020 срещу 2019.

Методи Източници на данни

Предварителни данни за смъртните случаи по месец, година, пол, възрастова група, раса/етническа принадлежност и причина за смъртта са получени от Националния център по здравна статистика на CDC (NCHS) за 1 март 2020 г. (първият пълен месец от смъртните случаи от COVID-19 през САЩ) до 31 декември 2020 г. Тези данни бяха сравнени с данните за крайната смъртност за същите месеци на 2019 г. и бяха публикувани на 3 август 2021 г. ( 7 ). Данните за смъртността се съобщават в Националната система за статистика на жизнените показатели от службите за регистрация на жизненоважни функции във всичките 50 щата и окръг Колумбия ( 8 ). Въпреки че бяха налични данни от по -новите месеци, анализът изоставаше, за да отчете закъсненията в отчитането на жизненоважните статистически данни до CDC ( 9 ).

Прогнозите за населението са получени от прогнозите на Бюрото за преброяване на населението на САЩ за 2019 и 2020 г. по месец, година, възрастова група, пол и раса/етническа принадлежност ( 10). Раса/етническа принадлежност е класифицирана в двата източника на данни в следните взаимно изключващи се категории: не-латиноамерикански бели (бели), не-латиноафроамериканци или черни (черни), не-латиноамерикански индианци и местни жители на Аляска (AI/AN), не -Латински азиатски (азиатски), латиноамерикански/латино (латино) и други (включва лица от 2 или повече раси, местни хавайци, тихоокеански островитяни и тези с неизвестен латиноамерикански произход). Неизвестна раса е преназначена от NCHS към една от основните расови групи. Данните за 2019 г. бяха използвани за сравнение поради промените в категоризацията на раса/етническа принадлежност, започващи през 2018 г. Накратко, въпреки че данните за предходната смъртност свързват хората с повече от 1 раса до една расова категория, започвайки от 2018 г., десетниците могат да бъдат определени като повече от 1 състезание. В допълнение,11 ). Тези промени изключват сравнението с редовно публикувани данни от предишни години. Изчислено е, че расата AI/AN е неправилно класифицирана при 40% от смъртните свидетелства; следователно смъртните случаи, представени тук за лица с AI/AN, вероятно ще бъдат силно подценени ( 12 ).

Данните от NCHS включват информация за основната причина за смъртта, установена от смъртните актове и класифицирана съгласно Международната класификация на болестите, кодове от 10-та ревизия (COVID-19 [U071], рак [C00 до C97], сърдечни заболявания [I00 до I09, I11 , I13 и I20 до I51], инсулт [I60 до I69], диабет [E10 до E14], болест на Алцхаймер [G30] и некласифицирани смъртни случаи [R00 до R99]). Смъртните случаи се кодират от NCHS като свързани с COVID-19, когато се съобщават като допринасяща причина в смъртния акт; те включват както лабораторно потвърдени случаи, така и случаи без лабораторно потвърждение ( 13). Тъй като този анализ разглежда само основната причина, причините за смъртта се изключват взаимно. По-рано беше показано, че конкретни причини, които не са COVID-19, включени в анализа, са довели до прекомерна смъртност или дефицит на смърт през 2020 г. ( 5 ).

Анализ на данни

Излишните смъртни случаи от март до декември 2020 г. бяха изчислени като броя на наблюдаваните смъртни случаи през 2020 г. минус очаквания брой през 2020 г. по причина, раса/етническа принадлежност, пол, възрастова група и месец. Очакваният брой смъртни случаи през 2020 г. беше изчислен чрез прилагане на причинително специфични, расови/етнически специфични, специфични за пола, специфични за възрастовата група и за месеца, разделени на броя на населението през 2019 г. към броя на населението през 2020 г. ( 5 ) . Очакваните смъртни случаи са броят на смъртните случаи, които биха настъпили през 2020 г., ако специфичните за възрастта смъртни случаи, разделени на броя на населението, бяха същите като през 2019 г. За да се отчете намаляването на населението, причинено от прекомерната смъртност през предходните месеци, сумата от излишните смъртни случаи от всички предходни месеци бяха извадени от прогнозите за населението във всеки месец на лихва ( 14). Този подход, коригиран спрямо нарастването и застаряването на населението, както и намаляването на населението поради прекомерната смъртност през 2020 г.

При анализ на чувствителността са използвани данни от средното за 2018 г. и 2019 г. за оценка на очакваните смъртни случаи през 2020 г. Смъртните случаи без COVID-19 се оценяват чрез изваждане на смъртните случаи от COVID-19 от общите изчисления за свръх смърт. Тъй като смъртните случаи от COVID-19 са започнали през 2020 г., всички те се считат за свръхсмъртни. Излишните смъртни случаи на 100 000 души се изчисляват чрез разделяне на прогнозите за свръхсмъртност на средногодишните прогнози за населението (юни 2020 г.) и са стандартизирани по възраст във 10-годишни категории спрямо населението на САЩ през 2019 г. Прогнозите за смъртта са закръглени до най -близките 100 смъртни случая.

Ролята на източника на финансиране

Това проучване е финансирано от програмите за вътрешни изследвания на Националния институт по рака и Националния институт по здравеопазването на малцинствата и здравните различия. Източниците на финансиране одобриха окончателната версия на този ръкопис, но не изиграха никаква роля при проектирането, провеждането или анализа на изследването или решението за изпращане на ръкописа за публикуване.

Резултати

Между март и декември 2020 г. в Съединените щати са регистрирани 2,88 милиона смъртни случая според временните данни на CDC. Смъртността от всички причини на 100 000 души се е увеличила за всички расови/етнически групи както при мъжете, така и при жените между 2019 и 2020 г., а различията в стандартизираната по възраст смъртност на 100 000 души са се увеличили при чернокожите и мъжете и жените с AI/AN в сравнение с белите мъже и женски ( Фигура 1 ,  А  и  В ). Например смъртните случаи на 100 000 души са били с 26% по -високи през 2019 г. и 45% по -високи през 2020 г. сред чернокожите мъже в сравнение с белите мъже и са били с 15% по -високи през 2019 г. и с 32% по -високи през 2020 г. сред чернокожите жени в сравнение с белите жени.

  Фигура 1. Стандартизирани смъртни случаи от всички причини на 100 000 души в Съединените щати през март до декември 2019 г. и 2020 г. сред мъжете ( А ) и жените ( В ) и стандартизиран по възраст COVID-19 и излишък от COVID-19 смъртни случаи на 100 000 души сред мъже ( C ) и жени ( D ), по раса/етническа принадлежност. Общият брой на смъртните случаи ( A  и  B ) и свръхсмъртните случаи ( C  и  D ) са изброени над лентите. Известно е, че смъртността при хора с AI/AN е подценена поради грешна класификация на расата в смъртните актове. AI/AN = Американски индианци/Родом от Аляска.

• Изтеглете фигурата
• Изтеглете PowerPoint

Приблизително 477 200 смъртни случая са настъпили между март и декември 2020 г. в сравнение с това, което би се очаквало въз основа на данните за 2019 г. Стандартизираните за възрастта смъртни случаи на 100 000 души през 2020 г. сред чернокожи, AI/AN и латиноамерикански мъже и жени са 2 до 3 пъти по-високи, отколкото сред бели и азиатски мъже и жени ( Фигура 1 ,  C  и  D ). Въпреки че свръхсмъртните случаи на 100 000 души са по -високи сред мъжете, отколкото жените във всяка расова/етническа група, те са по -високи сред жените AI/AN, чернокожи и латиноамерикански, отколкото сред белите и азиатските мъже. Резултатите бяха сходни, когато бяха използвани данни от 2018 и 2019 г. за оценка на очакваните смъртни случаи през 2020 г. ( Приложение Фигура 1 ). Фигура 2 представя обща и свръхсмъртност на 100 000 души през 2020 г. по възраст и расова/етническа група за мъже и жени. Излишните смъртни случаи на 100 000 души са значително по -високи сред мъжете и жените от AI/AN, чернокожите и латиноамериканците в сравнение с белите и азиатските мъже и жени във всички възрастови групи ( Фигура 2 ,  А  и  В ).

  Фигура 2. Специфична за възрастта смърт от всички причини на 100 000 души в Съединените щати през март до декември 2020 г. сред мъжете ( А ) и жените ( В ) и специфичните за възрастта COVID-19 ( плътни ленти ) и не-COVID-19 ( раирани ленти ) свръхсмъртност на 100 000 души сред мъже ( C ) и жени ( D ), по раса/етническа принадлежност. AI/AN = Американски индианци/Родом от Аляска.

• Изтеглете фигурата
• Изтеглете PowerPoint

  Приложение Фигура 1. Сравнение на свръхсмъртните случаи на 100 000 души, по раса/етническа принадлежност. Прогнозите са използвали очакваните смъртни случаи въз основа на данните за 2018/2019 г. ( светлозелено ) и данни за 2019 г. ( тъмнозелено ). AI/AN = Американски индианци/Родом от Аляска.

• Изтеглете фигурата
• Изтеглете PowerPoint

Между март и декември 2020 г. 351 400 (74%) свръхсмъртни случаи са имали COVID-19 като основна причина. В сравнение с белите мъже и жени, стандартизираните по възраст смъртни случаи от COVID-19 на 100 000 души са били поне 2 пъти по-високи сред чернокожите, латиноамериканците и мъжете и жените с AI/AN ( Фигура 1 ,  C  и  D ). Причините, които не са COVID-19, допринесоха за 61 200 свръхсмъртни случаи (22,6%от общите смъртни случаи) сред белите, 37 200 (29,7%) сред чернокожите, 19 300 (22,8%) сред латиноамериканците, 4400 (25,8%) сред азиатските лица и 1900 (30,9%) сред лицата с AI/AN. В сравнение с белите лица, свръхсмъртните случаи на 100 000 души поради причини, които не са COVID-19, са били 3 до 4 пъти по-високи сред чернокожите и мъжете и жените с AI/AN и почти 2 пъти по-високи при латиноамериканските мъже и жени (Фигура 1 ,  C  и  D ). Причините, които не са COVID-19, допринасят за 76% от свръхсмъртните случаи сред хората на възраст под 45 години и само 22% сред тези на възраст над 45 години. Расовите/етническите различия са особено изразени сред тези на възраст 75 и повече години, при които свръхсмъртните случаи без COVID-19 на 100 000 души са 9 пъти по-високи сред чернокожите мъже в сравнение с белите мъже ( Фигура 2 ,  C  и  D ).

Фигура 3  представя стандартизирана за възрастта обща и свръхсмъртност поради причини без COVID-19 на 100 000 души през 2020 г. по причина за смъртта на мъжете и жените във всяка расова/етническа подгрупа. Наблюдавани са прекомерни смъртни случаи сред всички расови/етнически групи за сърдечни заболявания, диабет, цереброваскуларна болест и болест на Алцхаймер ( Фигура 3 ,  C  и  D ) и са по -високи сред чернокожите, AI/AN и латиноамериканските мъже и жени, отколкото техните съответни бели и Азиатски колеги. Смъртните случаи от рак бяха по -ниски от очакваните във всяка група, което доведе до 9700 по -малко смъртни случаи от рак през периода на интерес. Има 27 200 смъртни случая, които все още не са класифицирани към датата на публикуване на данните.

  Фигура 3. Стандартизирани, не-COVID-19 смъртни случаи, причинени от COVID-19, на 100 000 души в САЩ през март до декември 2020 г. сред мъжете ( А ) и жените ( В ) и стандартизирани по възраст причини, които не са COVID-19 специфични смъртни случаи на 100 000 души сред мъже ( C ) и жени ( D ), по раса/етническа принадлежност. AI/AN = Американски индианци/Родом от Аляска.

• Изтеглете фигурата
• Изтеглете PowerPoint

Тридесет и два процента от свръхсмъртните случаи са настъпили между март и юни, 25.9% между юли и септември и 42.1% между октомври и декември. Месечните модели на свръхсмъртните случаи варират в зависимост от расовите/етническите групи, но като цяло достигат своя връх през април, юли и август и декември ( Допълнения Фигури 2  и  3 ).

  Приложение Фигура 2. Общ брой на свръхсмъртните случаи сред мъжете, по месеци и раса/етническа принадлежност. Тъмнозелената част на всяка лента показва смърт поради COVID-19, а светлозелената част на всяка лента показва причини, които не са COVID-19. Размерите на популацията са за юни 2020 г. Имайте предвид, че скалата се различава в зависимост от графиките.

• Изтеглете фигурата
• Изтеглете PowerPoint

  Приложение Фигура 3. Общ брой свръхсмъртни случаи сред жените, по месеци и раса/етническа принадлежност. Тъмнозелената част на всяка лента показва смърт поради COVID-19, а светлозелената част на всяка лента показва причини, които не са COVID-19. Размерите на популацията са за юни 2020 г. Имайте предвид, че скалата се различава в зависимост от графиките.

• Изтеглете фигурата
• Изтеглете PowerPoint

  Дискусия

Съединените щати са видели дълбоки расови/етнически различия в случаите на COVID-19, хоспитализациите и смъртните случаи от началото на пандемията ( 15 ). Стандартизираните по възраст излишни смъртни случаи на 100 000 души от март до декември 2020 г. сред чернокожите, AI/AN и латиноамериканските мъже и жени са били повече от два пъти по-високи от тези сред белите мъже и жени, което отразява непропорционално увеличаването на смъртността както от COVID-19, така и от други причини .

Различията в общата свръхсмъртност, свързана с пандемията на 100 000 души, са дори по-изразени от тези само за смъртни случаи от COVID-19 само при чернокожи, AI/AN и латиноамериканци. Като се имат предвид различни периоди и методологии, е трудно да се сравнят нашите открития с тези от предишни изследвания. Едно проучване съобщава, че прекомерната смъртност е 1,5 пъти по -висока при чернокожите и по -ниската при латиноамериканците, отколкото при белите ( 3); обаче открихме значително по -високи нива на свръхсмъртност сред латиноамериканците. В съответствие с нашите констатации, друго проучване съобщава, че свръх смъртността е най -висока сред чернокожите и AI/AN лица под 65 години и чернокожите и латиноамериканците на възраст 65 или повече години. В резултат на пандемията COVID-19 расовите/етническите различия в общата смъртност се увеличиха между 2019 и 2020 г. сред чернокожите и хората с AI/AN в сравнение с белите. През 2019 г. латиноамериканците са имали значително по -ниски нива на смъртност от белите; това предимство на смъртността обаче беше значително намалено през 2020 г. Тези констатации са в съответствие с неотдавнашен доклад, който изчислява, че разликата в продължителността на живота между чернокожите и другите се е увеличила, а предимството на продължителността на живота сред латиноамериканците се е намалило ( 16). Стабилният напредък през последните 20 години в намаляването на разликата в смъртността между черно-белите хора беше бързо премахнат от пандемията COVID-19 и е вероятно да се влоши, когато пълният ефект от пандемията стане очевиден.

Расовите/етническите различия в риска от COVID-19, хоспитализацията и смъртта се дължат на структурни и социални детерминанти на здравето с установени и дълбоки корени в расизма ( 17 ). Чернокожите и латиноамериканците са по-склонни да имат професионална експозиция на COVID-19, отколкото белите ( 17 ,  18 ); те също са по -склонни да живеят в много поколения домакинства и по -гъсто населени квартали и имат по -малък достъп до здравни грижи и частен транспорт ( 17 ,  19 ,  20 ). Американските индианци/Аляска местни общности, базирани на резервации, са изложени на допълнителен риск от инфекция поради липса на инфраструктура и хронично недофинансирани здравни заведения ( 21,  22 ). Необходимо е справедливо разпределение на ваксините, за да се предотврати по-нататъшното изостряне на расовите/етническите различия в риска и смъртността от COVID-19 ( 23 ,  24 ). Комуникации, които се фокусират върху безопасността и ползите от ваксинацията и са съобразени с високорискови общности и координирани програми за насърчаване на ваксинацията, мобилизирани от общността от надеждни източници, са необходими за преодоляване на колебанията във ваксините ( 25 ), както е показано от високите нива на ваксинация в AI/ AN общности ( 26 ).

Излишните смъртни случаи без COVID-19 също са засегнали непропорционално чернокожите, AI/AN и латиноамериканците и допринасят за по-голямата част от свръхсмъртните случаи сред лица на възраст под 45 години. Тези свръхсмъртни случаи може да са били причинени от страх да потърсят медицинска помощ по време на пандемията или от неправилно приписване на смъртните случаи от COVID-19 на други причини, особено в началото на пандемията. Обратно, възможно е някои смъртни случаи поради други причини да бъдат класифицирани като смъртни случаи от COVID-19. Някои причини за смъртта все още не са разкрити от CDC, включително случайни смъртни случаи, което е водещата причина при по -младото население. Това е особено притеснително, като се има предвид докладваното увеличение на предозирането на наркотици и смъртните случаи на моторни превозни средства през 2020 г. ( 27 ,  28). Смъртните случаи от рак бяха значително по-ниски от очакваните през периода на интерес сред расовите/етническите групи, може би отразявайки голямото намаляване на смъртността от рак през последните години ( 29 ) или COVID-19 като конкурентна причина за смърт. Несигурността относно истинската основна причина за смъртта на даден човек допълнително подчертава значението на изчисленията за излишък на всички причини, които са агностични за основните причини.

Основната сила на това проучване е използването на прекомерна смъртност за оценка на расовите/етническите различия в ефекта на COVID-19 върху смъртността в Съединените щати. Въпреки че предишни проучвания съобщават за свръхсмъртните случаи по раса/етническа принадлежност, повечето не отчитат ефекта от непропорционалния годишен прираст на населението на САЩ по възраст и раса/етническа принадлежност дори за кратки периоди и не се фокусират върху различията ( 3 ,  4 ) .

Това проучване беше ограничено от пълнотата и наличието на данни, временно публикувани от CDC ( 30 ). Данните от жизненоважна статистика остават непълни в продължение на месеци след датата на смъртта поради закъснения в отчитането ( 9 ). За да се преодолее това, беше наложено изоставане от 8 месеца. Данните не бяха публикувани отделно за местните хавайци и тихоокеанските островитяни, групи с известни здравни различия ( 31 ) и не успяхме да изследваме потенциалните здравни различия в подпопулациите на която и да е расова/етническа група. Например, бяха отбелязани свързани с COVID-19 здравни неравенства сред азиатците по национално наследство ( 32). Известно е, че докладването за раса AI/AN в смъртните актове е значително подценено, което вероятно е довело до значително подценяване на смъртността в тази група ( 12). Тези резултати трябва да се тълкуват с повишено внимание, докато се получат по -добри данни. Освен това, въпреки че данните от преброяването през 2020 г. бяха публикувани през август 2021 г., актуализираните прогнози за 2019 г. не бяха публикувани; по този начин ние използвахме прогнози, прогнозирани от преброяването през 2010 г., които може да са довели до подценяване или надценяване на свръхсмъртните случаи. И накрая, нашият анализ предполага, че смъртните случаи, разделени на броя на населението през 2020 г., ще бъдат същите като през 2019 г. и може да не са уловили текущите времеви тенденции. Този подход е използван поради промяната в класификацията на раса/етническа принадлежност в данните от смъртния акт, която изключва използването на данни от преди 2018 г. ( 11). Трябва да се отбележи, че комбинираните данни от 2018 и 2019 г. не променят значително резултатите. В допълнение, поради липса на данни от предишни години, не успяхме да моделираме мерки за несигурност около прогнозите за прекомерна смъртност. Въпреки това, като се има предвид, че анализът включва всички смъртни случаи в САЩ през 2019 и 2020 г. и расовите/етническите различия са значителни, оценките за несигурност е малко вероятно да повлияят на нашите изводи.

В заключение, ние наблюдавахме дълбоки расови/етнически различия в смъртността в САЩ през 2020 г. по време на пандемията COVID-19. Тези констатации предвещават сериозно разширяване на расовите/етническите различия в смъртността от всички причини, тъй като се публикуват дългосрочни данни. Въпреки че през пролетта на 2021 г. процентът на ваксинации се ускори бързо, расовите/етническите неравенства продължават и ще доведат до още по -големи различия в смъртността, ако не бъдат отстранени с спешност и културна компетентност, както е направено от племенните общности. Непропорционалният ефект от пандемията върху чернокожите, AI/AN и латиноамериканските общности е опустошителен и подчертава спешната необходимост от справяне с дългогодишните структурни неравенства.