ПРОФ. КЕНАРОВ: БОЛНИ ОТ COVID-19 МОЖЕ ВЕРОЯТНО ДА СЕ ЛЕКУВАТ С ТЕРАПЕВТИЧНА АФЕРЕЗА

Екип На Биволъ 23 април 2020

Биволъ публикува статия и интервю с проф. д-р. Пламен Кенаров, Началник на отделение за интензивно лечение на неврологични заболявания в Университетска болница Царица Иоанна – ИСУЛ, София. 

Как да лекуваме заразените с COVID-19? През последните няколко седмици се изписа толкова много по темата, появи се толкова обемна и често противоречива информация за всевъзможни видове лечение, че настана объркване не само в обществото, но и сред лекарите и вирусолозите, занимаващи се с темата. Механизмът на разпространение на заразата е вече относително ясен, както и мерките, чрез които да се предпазим от заразяване, но методите на лечение все още са обгърнати в мъгла и носят множество въпросителни. Анекдотичното се смесва с научното до такава степен, че вече е много трудно да различим едното от другото.

Така дългоочакваната ваксина за COVID-19 е разбира се едно генерално решение на проблема, но дори и такава да бъде създадена, клиничните тестове, сертифициране, масово производство и глобално разпространение ще отнемат много месеци, а най-вероятно години. Засега единствено преболедувалите COVID-19 имат вероятна (но не сигурна) защита, тъй като организмът им е създал нужните антитела срещу вируса (така наречения имуноглоболин G).

На този етап, в очакване на ваксината, това което можем да направим като лекари е да опитаме да приложим достатъчно ефикасни методи за лечение на хората, развили средни и тежки форми на заболяването. Тъй като голяма част от тях развиват белодробни усложнения – най-често пневмонии и остър респираторен дистрес синдром (ОРДС/ARDS), както и тежък остър респираторен синдром (ТОРС/SARS) – усилията ни за лечение трябва да бъдат насочени основно в посока на тези състояния.

Терапевтична афереза е един засега малко известен метод на лечение, който обаче има потенциал да даде изключително благоприятни резултати при болни с ОРДС/ARDS предизвикан от COVID-19. Съвсем накратко, аферезата (хемофилтрация, плазмафереза, онкофереза, плазмена обмяна и др.) представлява цялостна филтрация на кръвта през специална наномембрана (нано порите и нано каналите са с размери около 50 – 100 нанометъра. Един нанометър е равен на една милиардна част от метъра (1 nm = 10^-9 m)). През такава мембрана се отделя кръвната плазма от кръвните клетки. С отделянето на плазмата премахваме от кръвообъщението редица антигени и антитела, както и патогенни белтъци от разпаднали се клетки, бактерии и вируси.

Голямата група от автоимунни заболявания, включително множествена склероза, хепатит С и някои ракови заболявания се лекуват успешно по този начин. Резултатите са нагледно описани в рецензирани международни научни списания (виж линковете).

Веднага след провеждане на плазмаферезата настъпва подобряване в клиничното състояние на болния. Тук е важно е да се отбележи, че аферезата не е и не може да бъде панацея, и не лекува първопричината на съответната болест. Тя има главно лечебен ефект, като чисто физически филтрира и премахва вредни белтъци и други токсични натрупвания в кръвта и тъканите, така че организмът да има възможност да се възстанови. Аферезата е лечение, което дава допълнително време за оздравяване на болния, но времето понякога е най-ценният ресурс в медицината.

Важното в настоящата ситуация е, че аферезата може да бъде успешно приложена не само при автоимунни, но и при вирусни заболявания. Нанотехнологичният филтър, през който преминава кръвта по време на процедура, позволява отделянето и на най-микроскопичните организми, включително и вируси от рода на COVID-19, хепетит С и др. По този начин аферезата спомага за значително намаляване на количеството и концентрацията на вируси в тялото на пациента, което пък от своя страна подобрява цялостното му състояние. Това може да даде ценно време на организма да възстанови имунните си функции и в крайна сметка да се окаже животоспасяващо, включително и при хора развили ARDS/SARS.

Трябва също така да се отбележи, че аферезата по принцип може да се осъществи по минимално инвазивен начин (при използване на една или две периферни вени на ръката, а не централен венозен катетър), което я прави изключително нискорискова процедура, без съпътстващи странични ефекти.

Плазмафереза върху пациенти с COVID-19 вече се извършва в САЩ, Япония, Китай и Русия и първоначалните резултати са много обнадеждаващи, както отбелязват реномирани списания за реанимация и интензивно лечение като „Critical Care”. В Испания съвсем наскоро беше одобрен държавен проект за лечение на COVID-19 с гранулоцитоафереза (вариант на терапевтичната афереза). Провеждането на плазмафереза на оздравели от COVID-19 предоставя също така човешка плазма с високо съдържание на специфично антитяло (имуноглобулин G). Така получената плазма се ползва за пасивна имунизация при пациенти все още боледуващи от  COVID-19. В Канада, както и в други страни опитите в тази насока продължават. През този месец се появиха неофициални публикации, в които се съобщава, че министър-председателя на Великобритания Борис Джонсън е получил човешка плазма от оздравели от вируса хора.

В България апаратура за терапевтична афереза има във Военно-медицинска академия София, Университетската болница в Пловдив „Св. Георги”, както и на други места, но за съжаление на този етап процедури се осъществяват само епизодично, поради липса на добре обучен персонал и адекватно финансиране. Трудностите не са непреодолими за това засега единствено патогенетично лечение на SARS/ARDS предизвикани от COVID-19.

Важно е Министерство на здравеопазването и Националната здравно осигурителна каса да имат ясна политика по въпроса. На този етап, докато чакаме откриването на ваксина, приложението на терапевтична афереза може да се окаже един от основните и най-успешни методи за лечение на пациенти със средни и тежки форми на заболяването. При достатъчно политическа воля и желание, България има шанс да стане един от прогресивните лидери в борбата с COVID-19.

===

Във връзка със статията и предложенията на проф. Кенаров, редакцията му изпрати въпроси, на които той отговори по електронната поща.

1.  Колко плазмофорези (плазмаферези) биха били нужни за един пациент с Ковид-19 и колко време биха отнели те?    Могат да се приложат от 1 до 5 плазмаферезни (от 15-20 % от обема на циркулиращата плазма в тялото) процедури на един болен (ежедневно или през един ден) в зависимост от неговото клинично състояние, което се оценява от лекар, който е специалист в тази област. В тази ситуация ние връщаме в обема на циркулиращата кръв само физиологичен разтвор. Ако приложим метода “плазменна обмяна” на цялото количество на циркулираща в кръвообръщението човешка плазма, тогава 1 до 2 процедури са достатъчни. В този случай е задължително да инжектираме венозно същото количество прясно замразена плазма получерна от дарители на кръв,но белтъците на тази дарителска плазма са генетично различни. Една процедура плазмафереза отнема от 2-4 часа (зависи от метода, който екипът от лекари познава) или около 8 часа при “плазменна обмяна” .   2. Каква е цената на един курс лечение (общата цена за плазмофорезите,колкото са нужни)?    Цената на една процедура е от 3000 лв до 7000 лв. (1500 – 3500 евро) Тя е зависима от метода (центрофуга или мембрана), който се използва. Най-реалната цена за лечение с плазмафереза на един болен с COVID-19 е около 6000 лв.(3000 евро за две процедури). Броят на процедурите зависи от съпътствуващите заболявания на конкретния болен.   3.  Налага ли се пациентът да доплаща за такова лечение?    За съжаление днес в България отговорът е да. В периода 2015 -2018 г. това лечение се заплащане напълно от Министерство на здравеопазването в размер на 3 500 000 за цялата страна. Болните не заплащаха нито една стотинка. Това беше държавна политика! Терапевтичната афереза беше включена в Методиката за финансиране на дейности извън обхвата на НЗОК, която има обем на 82 000 000. След идването на новия министър на здравеопазването Кирил Ананиев и Председател на Надзорния съвет на НЗОК, зам министър Жени Начева, плазмаферезата беше премахната като държавна дейност през 2018-та година и оставена в ръцете на болния да плаща. Може да погледните Методиката на МЗ за 2016 година на сайта на МЗ.   4.  Колко болни биха могли да се лекуват едновременно с плазмофореза в България?   Отговор –  Подготвени лекари за лечение с плазмафереза в България по този проблем има само в София и Пловдив. Всеки ден могат да се лекуват в средно тежка и тежка форма на заболяването с ARDS/SARS около 10 болни общо за България на 24 часа.   5. Дали сте предложили на НОЩ, на експертния съвет и на МЗ да включат плазмофорезата в протокола за лечение на болни от Ковид-19?   В НОЩ и МЗ имат информация, но не са подготвени за плазмаферезата. На този етап е тишина. Нямат необходимото знание и политическо усещане за проблема.  

* Проф. д-р Пламен Кенаров, д.м. е Началник на отделение за интензивно лечение на неврологични заболявания в Университетска болница Царица Иоанна – ИСУЛ, София.

Той е лекар –  реаниматор с 43 години стаж в интензивното лечение на болните.

Защитил е дисертация за лечението на болни с ARDS. Лицензиран е за високо специализирана дейност по терапевтична афереза от университета в Санкт Петербург (Русия) и Медицински университет, София. През 1986 г. е участвал в първата за България плазмафереза и лимфоцито плазмафереза на болен заразен с вирус от групата „Коксаки В” (също RNK вирус), развил ARDS и след афереза напълно излекуван. Написал е монографии и статии, които са публикувани в България, САЩ, Испания, Русия, Япония и Южна Корея. Има признати изобретения и патенти свързани с ARDS и плазмаферезата.